Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации предоставим в этой статье

Поражения органов мишеней

Из статьи Вы узнаете:

  • Определение артериальной гипертензии
  • Этиология и патогенез гипертонической болезни
  • Эпидемиология артериальной гипертонии
  • Кодирование по МКБ 10
  • Вторичная гипертензия
  • Анамнез артериальной гипертензии
  • Физикальное исследование
  • Формулировка диагноза
  • Мероприятия по изменению образа жизни
  • Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертензии(гипертонии)
  • Хирургическое лечение
  • Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Определение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм ртутного столба.

Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

Гипертоническия болезнь преобладает среди всех форм артериальной гипертензии, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертензия (гипертония)».

Симптомы

Основное проявление заболевания — повышение артериального давления. Его изменение может не приводить к каким-либо симптомам. Поэтому многие больные не обращаются к врачу на начальных этапах развития патологии. При прогрессировании гипертонии появляются выраженные признаки заболевания:

  • головная боль, не имеющая конкретной локализации. Симптом возникает на фоне эмоциональной или физической нагрузки, что связано с дополнительным повышением уровня артериального давления;
  • второй по частоте возникновения симптом — головокружения различной степени выраженности;
  • появление мелькающих “мушек” перед глазами и временные нарушения зрения;
  • при нарушении работы сердца у пациента появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, ощущение удушья и отеки.

Проявления эссенциальной или вторичной гипертонии схожи друг с другом. Во втором случае, помимо признаков повышенного давления, выявляются симптомы поражения почек, органов эндокринной или нервной системы.

Полезно: Лекарство от простатита у мужчин

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000
    .

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня

?
Активировать
В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами.

Указывается, по крайней мере, три пути:

  1. По симпатическим нервным волокнам.
  2. Путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов.
  3. Путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов:

  • нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол,
  • гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие.

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию артериальной гипертензии.

Причины

Конкретная причина развития эссенциальной гипертонии не известна. Нарушения в системе регуляции тонуса артериол приводит к их спазму, что обусловливает повышение артериального давления у человека. Эти изменения могут быть связаны с чрезмерной активацией симпатической нервной системы, гиперфункцией надпочечников и выделением в кровь большого количества катехоламинов (адреналина и норадреналина, и повышенной секрецией вазопрессина гипоталамусом в головном мозге. Нарушения местных механизмов регуляции просвета сосудов вносит дополнительный вклад в развитие болезни. Нарушения в генах, обеспечивающих работу данных процессов, приводит к возникновению заболевания у детей.

У больных с заболеваниями почек или эндокринной системы наблюдается вторичная артериальная гипертензия. Нефрогенная гипертония развивается у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом и другими патологиями мочевыделительной системы. Патогенез повышения кровяного давления связан с увеличением секреции ренина в почках. Он повышает уровень артериального давления, вызывая спазм артериол. Среди эндокринных заболеваний, приводящих к гипертензии выделяют: опухоли надпочечников, гиперфункцию щитовидной железы и др. Кроме того, изменение кровяного давления может быть связано с заболеваниями нервной системы или приемом лекарственных средств.

Эпидемиология артериальной гипертонии

Артериальное давление

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

Профилактика

Артериальная гипертензия требует длительной терапии. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских специалистов и людей обратить внимание на возможности первичной профилактики заболевания до появления первых симптомов. Предупредить развитие гипертонии возможно следующим образом:

  • исключить вредный привычки — табакокурение и употребление спиртных напитков;
  • коррекция рациона питания. Следует исключить из пищи жирные продукты, богатые животными жирами, и жареные блюда. В питании увеличивают долю свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, орехов и кисломолочных продуктов;
  • обеспечить регулярную физическую нагрузки до 150 минут в неделю и более;
  • при наличии заболеваний внутренних органов, в первую очередь, органов мочевыделительной и эндокринной системы, соблюдать назначенное врачом лечение. Болезни почек могут стать причиной развития нефрогенной гипертензии, плохо поддающейся терапии;
  • нормализовать массу тела.

Для своевременного выявления заболевания, рекомендуется регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и проводить самостоятельное измерение артериального давления.

Вторичная гипертензия

Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АДСАДДАД
Оптимальное< 120и< 80
Нормальное120 — 129и/или80 — 84
Высокое нормальное130 — 139и/или85 — 89
АГ 1-й степени140 — 159и/или90 — 99
АГ 2-й степени160 — 179и/или100 — 109
АГ 3-й степени> 180и/или> 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)> 140и< 90

Примечание. * — ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице

2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД > 135 мм рт.ст. и/или ДАД > 85 мм рт.ст.

Таблица 2 — Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

КатегорияСАД (мм рт.ст.)ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД>140и/или>90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)>135и/или>85
Ночное (сон)>120и/или>70
Суточное>130и/или>80
СКАД>135и/или>85

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110-115 мм рт. ст. для САД и 70­75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

Диагностика

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

  • выяснение жалоб и сбор анамнеза;
  • повторные измерения АД;
  • физикальное обследование;
  • лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям).

Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД.

Общая информация и классификация

Артериальная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм.рт.ст. Синдром не равнозначен гипертонической болезни, а может встречаться при вторичных формах гипертонии. Диагноз “эссенциальная гипертония” или гипертоническая болезнь выставляется пациентам не имеющим заболевания внутренних органов, приводящих к повышению кровяного давления. Вторичные варианты патологии встречаются при болезнях почек и эндокринной системы.

Что такое АГ на видео:

Для подбора гипотензивной терапии врачи определяют степень выраженности изменения артериального давления и проводят стратификацию риска у больного. В клинической практике используется классификация артериальной гипертензии (АГ), представленная в таблице 1.
Таблица 1. Степени артериальной гипертензии.

Наименование категории Уровень САД Уровень ДАД
Нормальное давление 120-129 80-84
Высокое нормальное 130-139 85-89
АГ 1-ой степени 140-159 90-99
АГ 2-ой степени 160-179 100-109
АГ 3-ей степени ≥180 ≥110
Изолированная систолическая гипертония >149 без изменения

В ситуациях, когда показатели систолического и диастолического давления соответствуют разным категориям, итоговая степень артериальной гипертензии оценивается по наибольшему показателю.

Стратификация риска для пациента с артериальной гипертензией позволяет оценить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Его оценку проводят на основании степени АГ и наличия у пациента факторов риска.

К факторам риска относят мужской пол, возраст > 50 лет для мужчин и > 60 лет для женщин, курение, дислипидемию в анализе крови, снижение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез с ранними случаями артериальной гипертензии, наличие других патологий сердечно-сосудистой системы, бессимптомное поражение почек или миокарда по данным лабораторных или инструментальных исследований. В зависимости от степени АГ и количества факторов риска, стратификация общего сердечно-сосудистого риска колеблется от незначителного до очень высокого.

Полезно: Список сиропов от кашля

Физикальное исследование

У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии.

Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования:

  • общий анализ крови и мочи;
  • исследование глюкозы в плазме крови (натощак);
  • исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ);
  • исследование калия, натрия в сыворотке крови;

Метод самоконтроля АД — показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2).

Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст.

Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию.

Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

  • Ишемическая болезнь сердца

  • предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;
  • позволяет уточнить прогноз ССО;
  • более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;
  • более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

  1. Подозрение на «гипертонию белого халата».
  2. Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.
  3. Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.
  4. Подозрение на «маскированную» АГ.
  5. Высокое нормальное клиническое АД.
  6. Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно­сосудистым риском.
  7. Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.
  8. Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.
  9. Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
  10. Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
  11. Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Специфические показания к СМАД:

  1. Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.
  2. Оценка суточного ритма АД.
  3. Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.
  4. Оценка вариабельности АД.

Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).

Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска.

Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно­сосудистой смертности независимо от SCORE.

Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска

Таблица 3 — Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов- мишеней или ассоциированные заболеванияАртериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109АГ 3 степени САД > 180 или ДАД > 110
Других факторов риска нетНизкий рискСредний рискВысокий риск
1-2 фактора рискаСредний рискВысокий рискВысокий риск
3 и более факторов рискаВысокий рискВысокий рискВысокий риск
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СДВысокий рискВысокий рискОчень высокий риск
ССЗ, ЦВБ, ХБП>4 ст. или СД с ПОМ или факторами рискаОчень высокий рискОчень высокий рискОчень высокий риск

Примечание. АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет; ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

Таблица 4 — Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы рискаХарактеристика
Полмужской
Возраст>55 лет у мужчин, >65 лет у женщин
КурениеДА
Липидный обмендислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотностиу мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды>1,7 ммоль/л (150 мг/дл
Глюкоза плазмы натощак5,6-6,9 ммоль/л (101-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе7,8 — 11,0 ммоль/л
Ожирениеиндекс массы тела >30 кг/м2
Абдоминальное ожирениеокружность талии: у мужчин — >102 см у женщин >88 см (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеванийу мужчин — <55 лет у женщин — <65 лет
Субклиническое поражение органов-мишеней
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста)>60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖиндекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3)
для мужчин > 28 мм; для женщин > 20 мм, (RAVL+SV3), Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖиндекс ММЛЖ: у мужчин — >115 г/м2, у женщин — >95 г/м2 (площадь поверхности тела)*
Утолщение стенки сонных артерийкомплекс интима-медиа > 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)>10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления<0,9 **
Хроническая болезнь почек3 стадии с рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD- формула) *** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Микроальбуминурия(30-300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c и/или Глюкоза плазмы после нагрузки>7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или >7% (53 ммоль\моль) >11,1 ммоль/л (198 мг/дл)
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания
Цереброваскулярная болезнь:ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
Ишемическая болезнь сердцаинфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования
Сердечная недостаточность2-3 стадии по Василенко-Стражеско
Клинически значимое поражение периферических артерий
Хронические болезни почек4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки)
Тяжелая ретинопатиякровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Методы диагностики

Диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензия проводится по клиническому алгоритму:

  1. Сбор имеющихся жалоб у больного и анамнеза развития заболевания.
  2. Физикальное обследование, включающее в себя измерение артериального давления.
  3. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.

Лечащий врач проводит сбор всех жалоб, в том числе, не связанных с повышенным давлением. Это позволяет выявить сопутствующие болезни, а также предположить симптоматическую гипертензию, возникающую на фоне заболеваний почек или других органов. Во время физикального обследования проводят измерение антропометрических параметров и рассчитывают индекс массы тела. Врач измеряет уровень артериального давления у пациента при каждом его визите в лечебное учреждение. Для выставления диагноза “артериальная гипертензия” необходимо чтобы его значения были дважды выше нормы.

Лабораторные исследования включают в себя определение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицерида. При наличии болезней почек проводится измерение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. Проведение теста толерантности к глюкозе позволяет выявить ее нарушения и заподозрить сахарный диабет у пациента. В моче исследует количество белка, глюкозы и форменных элементов крови.

Инструментальные методы позволяют оценить состояние органов-мишеней, работа которых нарушается в результате повышения артериального давления. Используют следующие диагностические процедуры:

  • электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка;
  • при обнаружении патологии на ЭКГ, больному проводится ЭхоКГ с оценкой состояния камер сердца и кровотока в них;
  • УЗИ с допплерографией брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических изменений в их стенках;
  • УЗИ почек проводится больным, имеющим клинические или биохимические признаки заболеваний мочевыделительной системы;
  • исследование глазного дна с оценкой состояния сосудов;
  • суточное мониторирование уровня артериального давления проводится тем пациентам, которые имеют признаки артериальной гипертензии без выявления его при измерении в кабинете врача или дома.

На основании проведенного обследования, врач формулирует клинический диагноз и рассчитывает сердечно-сосудистый риск для пациента. Данные параметры позволяют подобрать эффективную схему лечения гипертонии и меры профилактики осложнений заболевания.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания.

Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Таблица 5 — Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно­сосудистого риска

Факторы рискаАртериальное давление(мм рт.ст.)
АГ 1-й степени 140­159/90-99АГ 2-й степени 160­179/100-109АГ 3-й степени >180/110
Нет факторов рискаИзменение образа жизни в течение нескольких месяцев При сохранении АГ назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
1-2 фактора рискаИзменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
3 и более факторов рискаИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапиюИзменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию

Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.

Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

Цель лечения и его назначение

Комплексная терапия предупреждает развитие у пациента осложнений со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга и почек. Для достижения этой цели необходимо снизить уровень артериального давления <140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Терапия заболевания включает в себя применение антигипертензивных и других лекарственных средств, а также изменение образа жизни.

Использование антигипертензивных препаратов показано следующим группам больных:

  • больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени вне зависимости от степени риска;
  • больные с АГ 1 степени при высоком и очень высоком риске общих сердечно-сосудистых осложнений;
  • больные с АГ 1 степени при сохранении высокого уровня артериального давления после изменения образа жизни и исключения модифицируемых факторов риска;
  • пациенты в возрасте > 80 лет.

Больным с артериальной гипертензией 1 степени и с умеренным уровнем риска необходимо в течение несколько месяцев придерживаться изменений в образе жизни при постоянном мониторировании уровня артериального давления и амбулаторном посещении врача.

Рекомендуем очень полезные рекомендации Европейского общества кардиологов:

Мероприятия по изменению образа жизни

Артериальная гипертония

Комментарии: Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст.

Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз.

  1. Пациентам рекомендуется снижение потребления алкогольных напитков.
  2. Пациентам рекомендуется изменение режима питания
  3. Пациентам рекомендуется нормализация массы тела.
  4. Пациентам рекомендуется увеличение физической активности.
  5. Пациентам рекомендуется отказ от курения.

Изменение образа жизни

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни включают мероприятия по изменению образа жизни для больных с любой стадией АГ. Они снижают уровень артериального давления, уменьшают потребность больного в использовании антигипертензивных препаратов и повышают их эффективность, а также устранить факторы риска прогрессирования болезни.

Для коррекции образа жизни, больной следует рекомендациям врача:

  • в диете снижает потребление поваренной соли и повышает количество овощей, фруктов и зелени. Необходимо снизить количество в рационе питания животных жиров;
  • исключают спиртные напитки и табакокурение;
  • нормализует массу тела за счет коррекции питания и умеренных физических нагрузок аэробного характера: ходьба, плавание в бассейне, катание на велосипеде.

Эффективность изменения образа жизни оценивается на протяжении 3-4 месяцев. Больной самостоятельно ведет дневник артериального давления, измеряя его утром и вечером каждый день. Раз в неделю необходимо посещать лечащего врача для оценки эффективности немедикаментозного лечения и его коррекции.

Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Комментарии: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10-30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики.

В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы.

Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ.

Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5-8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции.

Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием.

По результатам исследования Symplicity HTN-3через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно.

Показания к проведению денервации почечных артерий:

Систолическое АД > 160 мм рт.ст. (> 150 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), несмотря на прием 3-х и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых дозах.

Противопоказания:

  • Наличие псевдорефрактерной или вторичной АГ.
  • Неотложные состояния
  • Гипертонический криз (ГК) — остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт. ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней.

ГК подразделяют на две большие группы — осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней.

ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • инсульта;
  • ОКС;
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслаивающей аневризмы аорты;
  • субарахноидального кровоизлияния;

а также при:

  • преэклампсии или эклампсии беременных;
  • травме головного мозга;
  • приеме амфетаминов, кокаина и др.

Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

Комментарии: Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

  • Вазодилататоры:
  • -нитроглицерин** (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности); о -нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии); о ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);
  • ББ (метопролол**, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  • альфа-адреноблокаторы: фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);
  • Диуретики (фуросемид** при острой левожелудочковой недостаточности); о Нейролептики (дроперидол**); о Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).
  • В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента.

Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте).

В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар.

Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД — 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Неосложнённый гипертонический криз

При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов- мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии.

Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.

Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

Реабилитация

Артериальная гипертония — хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

Профилактика

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней.

Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций.

Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4-6 месяцев.

Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению.

Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ).

Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Выбор тактики лечения

В клинике для лечения артериальной гипертензии может использоваться моно- или комбинированный подход. Монотерапия с применением одного гипотензивного препарата может проводиться больным с АГ 1 степени при низком или среднем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Во всех других случаях рекомендуется применять комбинации лекарственных средств. Монотерапия имеет ряд преимуществ в начале лечения: врач может легко изменить тип используемого препарата или увеличить его дозировку, добившись хорошего эффекта. Подобные смены лечения имеют и отрицательный эффект — у больного снижается приверженность к терапии, что может повлечь снижение ее эффективности из-за отказа от приема медикамента.

Использование комбинированной терапии несет положительный эффект для пациента. Назначение двух препаратов с гипотензивным эффектом позволяет снизить дозировку каждого из них, что при сохранении эффективности повышает безопасность лекарств для больного. Комбинация медикаментов, имеющих различные механизмы действия, блокирует несколько звеньев повышения уровня артериального давления, обеспечивая его стойкое снижение. Современные комбинированные препараты повышают приверженность человека к терапии, так как несколько лекарств объединяют в одной таблетке. Подобным препаратом является Экватор, содержащий ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и тиазидный диуретик.

В комплексном лечении эссенциальной и симптоматической гипертензии используют следующие комбинации препаратов:

  • ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и диуретик;
  • диуретик и бета-адреноблокатор;
  • диуретик и сартан;
  • ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и антагонист кальция;
  • антагонист кальция и диуретик;
  • альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Только врач должен подбирать схему терапию и дозировку лекарственных средств. Самолечение при артериальной гипертензии недопустимо. Заболевание способно быстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качестваУровень достоверности доказательствУр уб рек
1.Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)IC
2.Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)IIaC
3.Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)IIaC
4.Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутыйIC
5.Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)IC
6.Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимическийIC
7.Выполнен общий (клинический) анализ мочиIC
8.Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатининаIB
9.Выполнено суточное мониторирование артериального давленияIIaB
10.Выполнена эхокардиографияIIaB
11.Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечниковIC
12.Выполнена консультация врача-офтальмологаIIaC
13.Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета- адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокогоI (IIb)A(
стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)%
14.Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)IIaC
15.Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационараIIaC

Использование лекарственных средств

Для лечения артериальной гипертензии используют пять групп медикаментов:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина-2;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • бета-адреноблокаторы;
  • диуретические препараты.

Таблетки от давления — обзор самых эффективных лекарств.

Указанные лекарственные средства доказано снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Перед их использованием врач должен исключить наличие у пациента относительные и абсолютные противопоказания.
Таблица 2. Противопоказания к антигипертензивным средствам.

Фармакологическая группа Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий Женщины в детородном возрасте
Антагонисты рецепторов ангиотензина-2 Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий Женщины в детородном возрасте
Бета-адреноблокаторы Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада II и III степени Спортсмены и люди ведущие активный образ жизни, ХОБЛ, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе
Блокаторы кальциевых каналов Отсутствуют Хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии
Диуретики Почечная недостаточность, гиперкалиемия, подагра Отсутствуют

При выборе конкретной схемы лечения, врач анализирует имеющиеся у больного противопоказания, а также наличие осложнений заболевания со стороны внутренних органов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Эналаприл

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) — основные группы медикаментов для лечения первичной и симптоматической артериальной гипертензии. Препараты позволяют контролировать уровень артериального давления у пациента и снижают риски поражения органов-мишеней. Основной защитный эффект связан с предупреждением поражения почек. Наиболее часто в качестве гипотензивной терапии назначают Эналаприл, Лизиноприл и Рамиприл. Первый и третий препарат являются пролекарствами, т.е. оказывают терапевтический эффект в организме человека только после химической модификации. Это обуславливает более позднее гипотензивное действие по сравнению с Лизиноприлом.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бисопролол

Бета-адреноблокаторы блокируют рецепторы к адреналину и его аналогам, расположенные в сердечной мышце, кровеносных сосудах и бронхах. Разные препараты из данной фармакологической группы обладают различной селективностью, то есть способностью связываться с определенным типом рецепторов. Чем выше степень селективности препарата, тем ниже риск развития у больного побочных эффектов — одышки, чувства удушья и пр. Для лечения артериальной гипертензии используются селективные бета-блокаторы: Небиволол, Бисопролол, Карведилол. Медикаменты данной группы рекомендованы в терапии больным с выявленной ишемической болезнью сердца, так как они позволяют лечить оба заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов

При использовании медикаментов наблюдается снижение ЧСС и уровня артериального давления. Механизм действия обусловлен блокированием каналов для кальция в стенке кровеносных сосудов и их расширением. Амлодипин используют для базовой терапии. Препарат используется в комбинации с препаратами других групп.

Диуретические средства

Индапамид

Тиазидные диуретики — основная группа мочегонных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для гипотензивной терапии применяют Индапамид и Гидрохлортиазид. Длительное использование тиазидных диуретиков уменьшает количество положительных ионов в стенке сосудов, что обеспечивает их расширение и снижение уровня артериального давления. Препараты данной группы не используются в составе монотерапии, а назначаются с другими лекарственными препаратами — ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов и др.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

Сартаны — современная группа медикаментов, устраняющих влияние ангиотензина на кровеносные сосуды. Терапевтические эффекты схожи с препаратами, ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент. К сартанам относят Вальсартан и Лозартан. Они часто используются у больных с кашлем, развившимся на фоне применения Эналаприла и его аналогов.

Другие препараты для контроля над уровнем АД

Помимо указанных лекарственных средств для гипотензивной терапии используют другие медикаменты: калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон), агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), прямые ингибиторы ренина (Алискирен), альфа-адреноблокаторы (Празозин). Указанные препараты используются в составе комплексного лечения у пациентов, имеющих противопоказания к использованию стандартных подходов. Применять их в качестве монотерапии не рекомендуется, так как эффективность при подобном назначении низкая.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий