Анти-рецепторный энцефалит: что это за болезнь и как ее лечить

Лечение заболеваний головы✔ ➔ Статьи ➔ Аутоиммунный энцефалит. Симптоматика и лечение✔

0

15
8 943
Есть заболевания, которых все мы очень боимся. К категории таких болезней всегда относились аутоиммунные заболевания, ведь бороться с вашим организмом начинает собственный иммунитет. Страшно, что последствием такого может служить пожизненный прием лекарственных препаратов, и это все равно не убережет от инвалидности или даже летального исхода. Аутоиммунный энцефалит – как раз один из недугов, который может грозить таким исходом, если не начать терапию быстро.

На картинке показано Аутоиммунный энцефалит. Симптоматика и лечение

Алекс

20-10-2017, 14:46 Распечатать

Стоит отметить, что аутоиммунный энцефалит

представляет собой аутоиммунное воспаление головного мозга, то есть которое вызывается клетками иммунитета, начинающими ни с того ни с сего атаковать собственные нервные клетки. Игнорирование симптомов приводит к необратимым процессам в психике. И хотя симптоматика не оставляет сомнений в том, что поражена нервная система, выявить причину такого заболевания всегда крайне тяжело, даже при помощи лабораторий с самой современной аппаратурой. На отсеивание других причин, чтобы врач заподозрил именно это заболевание, уходит достаточно много времени. А потому, чем раньше вы начнёте обследование, тем больше шансов начать правильное лечение, которое позволит полноценно жить после этого страшного заболевания.

Что такое энцефалит?

Энцефалит — это воспаление мозговой ткани. Он вызван либо инфекцией, которая обычно является вирусной, либо аутоиммунными состояниями (состояниями, которые приводят к нарушению работы иммунной системы и поражению здоровых тканей).

Энцефалит является сложным состоянием, имеющим ряд возможных причин. Её часто называют «редким осложнением распространенных инфекций».

Начальная стадия энцефалита обычно бывает серьезной и тяжелой, и за ней часто следует травма головного мозга (которая может варьироваться по степени тяжести). Энцефалит обычно начинается с гриппоподобных симптомов, таких как:

  • высокая температура (температура) 38ºC (100,4ºF) или выше;
  • головная боль;
  • тошнота и рвота;
  • боль в суставах.

Затем могут начаться более серьезные симптомы, в том числе:

  • изменения в психическом состоянии, такие как спутанность сознания, сонливость или дезориентация;
  • судороги (припадки);
  • изменения в личности и поведении.

Состояние обычно рассматривается как неотложная медицинская ситуация, и он обычно требует немедленного поступления больного в отделение интенсивной терапии.

Причины развития патологии

Точных причин развития аутоиммунного энцефалита не установлено. Это связанно с тем, что мозг плохо изучен. Выделяют факторы, которые влияют на образование аутоиммунных антител:

  • повторные заболевания головного мозга (воспаление, травмы, кисты);
  • врожденные и приобретенные нарушения иммунитета (иммунодефицит);
  • аутоиммунные заболевания других органов (системная красная волчанка, артериит, ревматоидный артрит);
  • частые вирусные болезни (эпидемический паротит, вирусный гепатит, ВИЧ);
  • раковые заболевания головного мозга;
  • генетические нарушения;
  • дегенеративные нарушения мозга, которые характеризуются снижением передачи импульсов по нервным клеткам, их некрозом;
  • попадание инфекции через гемоэнцефалический барьер (сеть кровеносных сосудов и лимфоузлов, которая у здорового человека не дает чужеродным агентам пройти к органу);
  • отравление тяжелыми металлами, ядами.

Типы энцефалита

Энцефалит можно широко разделить на четыре основных типа:

  • инфекционный энцефалит — воспаление возникает как прямой результат инфекции, часто вирусной;
  • постинфекционный — воспаление, вызванное иммунной системой, реагирует на предыдущую инфекцию или вакцину; это может произойти через много дней, недель или иногда месяцев после первоначальной инфекции;
  • аутоиммунный — воспаление вызвано иммунной системой, реагирующей на неинфекционную причину, такую ​​как опухоль или антитела;
  • хронический — воспаление развивается медленно в течение многих месяцев; это может быть результатом такого состояния, как ВИЧ, хотя в некоторых случаях нет очевидной причины.

Почему возникает

Аутоиммунный энцефалит причины имеет разные. Точно определить, чем вызывается патологический процесс, нельзя. Выделяют ряд факторов, которые увеличивают вероятность нарушений. Риск на энцефалит повышается:

  • если человек ранее перенес воспалительное заболевание мозга и его оболочек;
  • при наличии системной красной волчанки, узелкового полиартериита, других патологий иммунной системы;
  • когда были получены серьезные мозговые повреждения;
  • при генных мутациях;
  • при прионных болезнях;
  • если в головном и спинном мозге развиваются опухолевые процессы.

Симптомы

Энцефалит — это воспаление головного мозга, часто угрожающее жизни. Он обычно начинается с гриппоподобных симптомов, таких как:

  • лихорадка 38ºC (100,4ºF) или выше;
  • головная боль;
  • тошнота и рвота;
  • боль в суставах.

После начальной стадии могут начать развиваться более серьезные признаки и симптомы:

  • изменения в психическом состоянии, такие как спутанность сознания, сонливость или дезориентация;
  • судороги.
  • изменения в личности и поведении.

Другие признаки энцефалита могут включать:

  • чувствительность к яркому свету (светобоязнь);
  • неспособность говорить;
  • неспособность контролировать физические движения;
  • скованность шеи;
  • галлюцинации (больной видит и слышать то, чего на самом деле нет);
  • потеря чувствительности в определенных частях тела;
  • частичная или полная потеря зрения;
  • непроизвольные движения глаз, такие как перемещение глаз из стороны в сторону;
  • непроизвольные движения лица, рук и ног.

Некоторые виды аутоиммунного энцефалита могут вызвать изменения в психическом здоровье, такие как

  • тревожность;
  • необычное поведение;
  • бред и паранойя (больной верит в то, что явно не соответствует действительности).

Симптомы гриппа, которые быстро ухудшаются и изменяют психическое состояние человека, следует рассматривать как неотложную медицинскую ситуацию. В таких обстоятельствах вы должны немедленно набрать 112 и запросить скорую помощь.

Классификация

Для каждого типа аутоиммунного энцефалита характерна своя симптоматика и место повреждения нейронов. Поэтому выделяют несколько видов заболевания.

Аутоиммунный лимбический энцефалит

Характеризуется уменьшением интеллектуальных способностей личности. Больной перестает узнавать людей, путает слова, то есть уменьшается когнитивная функция. Невралгические симптомы развиваются в виде головных болей, приступов эпилепсии, дискинезии (неспособности управлять мышечными движениями, они становятся резкими). Если поврежден участок мозга, ответственный за функцию эндокринной системы (гипофиз), произойдут гормональные сбои.

Так как заболевание не излечимо, оно проходит в двух формах, которые сменяют друг друга (острая и хроническая). Аутоиммунный рецепторный энцефалит является вариантом лимбической формы. Образуется у женщин с новообразованиями яичников. Проявляется психическими нарушениями (галлюцинации, агрессия, паранойя). Человеку трудно дышать из-за нарушений дыхательного центра, сознание нарушается, появляются судороги. Пациент впадает в вегетативное состояние.

Аутоиммунный стволовой энцефалит

Развивается при попадании иммунных комплексов в ствол головного мозга. Характеризуется поражением глаз (веко опускается, появляется непроизвольное движение глазных яблок). Утрачивается функция вкусовых рецепторов языка. Работа вестибулярного аппарата утрачивается, человек не держит равновесие. Аутоиммунный энцефалит ствола мозга нарушает функцию слуха (полностью или частично).

Энцефалит Шильдера

Проявляется дегенеративными процессами (состояние, характеризующееся потерей функции нейронов различных отделов головного мозга) белого вещества, моста и мозжечка. Ткань этих структур воспаляется. Болезнь начинает развиваться с 4 лет и достигает пика к 15 годам. Симптоматика схожа с другими воспалительными и раковыми поражениями ГМ, поэтому диагностика затруднена. У детей быстро утрачиваются умственные способности, появляется тремор (дрожь) конечностей, судороги, головные боли. Со временем ребенок перестает узнавать людей. Лечение не разработано.

Энцефалит Расмуссена

Опасное заболевание, которое не поддается терапии. Причины до конца не ясны. Появляется в подростковом возрасте из-за нестабильности иммунной и других систем. Прогрессирует быстро. Распространяется на одно или оба полушария мозга. Одно из них полностью атрофируется. Этот вид энцефалита характеризуется эпилептическими припадками, которые не купируются лекарственными средствами.

Причины и факторы риска

Причины инфекционного энцефалита

Исследования, проведенные его в 2010 году, показали, что наиболее часто выявляемыми причинами инфекционного энцефалита являются:

  • вирус простого герпеса — вирус, вызывающий герпес и венерические инфекции, генитальный герпес;
  • вирус ветряной оспы, ответственный за ветрянку у детей и опоясывающий лишай у взрослых.

Тем не менее, во многих исследованиях было обнаружено, что причина не может быть выявлена ​​в более чем половине случаев инфекционного энцефалита. Считается, что это связано с трудностями диагностики некоторых видов инфекции у определенных людей, а не с фактическим отсутствием инфекции.

Дифференциальный диагноз

Дифдиагноз проводится на основе методов диагностики. Необходимо исключить инфекцию, микозы, травмы, опухоли, вирусы, которые вызывают такие же признаки невралгии, как и аутоиммунный энцефалит. Схожей симптоматикой обладают наследственные нарушения структур ГМ, аутоиммунные заболевания других органов, воспаления сосудов (васкулит) мозга, склерозирующие состояния ГМ.

Главной отличительной чертой аутоиммунного энцефалита является наличие воспаления в крови, спинномозговой жидкости, лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), отсутствие бактериального очага. Других данных по лабораторным признакам не выявляется. На КТ и МРТ видны очаги воспаления мозга на ранних стадиях, атрофия одного из полушария — на поздних. С возрастом добавляется характерная симптоматика неврологического расстройства.

Лечение

Лечение энцефалита преследует три важные цели. Лечение направлено на то, чтобы:

  1. остановить и обратить вспять процесс заражения, используя противовирусные препараты или другие соответствующие лекарства;
  2. контролировать любые непосредственные осложнения энцефалита, такие как эпилепсия или обезвоживание, вызванные лихорадкой;
  3. предотвратить развитие долгосрочных осложнений, таких как повреждение мозга.

Большинство людей, которые лечатся от энцефалита, будут помещены в отделение интенсивной терапии. Кислородная маска будет использоваться, чтобы помочь с дыханием. Трубки для кормления обеспечат питание и помогут сохранить организм увлажненным.

Инфекционный энцефалит

Лекарство под названием ацикловир является наиболее широко используемым средством лечения инфекционного энцефалита. Однако он эффективен только при лечении энцефалита, вызванного вирусами герпеса.

При энцефалите, чем раньше ацикловир используется, тем ниже риск смерти и отдаленных осложнений. Поэтому лечение ацикловиром обычно начинают до того, как все диагностические тесты завершены. Если тесты показывают, что энцефалит вызывается чем-то другим, например, другим типом инфекции, использование ацикловира может быть прекращено, и рассмотрены другие альтернативные методы лечения.

Ацикловир действует путем прямого воздействия на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) внутри вирусных клеток. Это мешает вирусу размножаться и распространяться дальше в мозг. Он вводится внутривенно через трубку в организм, обычно 3 раза в день в течение 14-21 дня.

Общие побочные эффекты ацикловира включают:

  • головную боль;
  • тошноту;
  • рвоту;
  • понос.

Менее распространенные побочные эффекты включают:

  • повреждение печени;
  • галлюцинации;
  • уменьшение количества лейкоцитов, вырабатываемые костным мозгом, что может сделать больного более уязвимыми для др. инфекций.

Если человек не реагирует на лечение ацикловиром или была аллергическая реакция после приема препарата, можно рассмотреть альтернативное противовирусное лечение.

Постинфекционный энцефалит

Постинфекционный энцефалит обычно лечится инъекциями высоких доз кортикостероидов. Это может длиться несколько дней, в зависимости от тяжести состояния.

Кортикостероиды работают, успокаивая иммунную систему (естественная защита организма от инфекций и болезней). Это снижает уровень воспаления внутри мозга.

Симптомы некоторых людей могут улучшиться через несколько часов после лечения. Но в большинстве случаев симптомы начинают улучшаться через несколько дней.

Побочные эффекты кортикостероидов включают:

  • тошноту и рвоту;
  • расстройство желудка;
  • повышенный аппетит;
  • раздражение кожи в месте инъекции;
  • быстрые изменения настроения (радость-гнев).

Если симптомы не поддаются лечению кортикостероидами, можно использовать дополнительный метод под названием иммуноглобулиновая терапия. Это терапия с применением донорской крови, содержащий ряд специфических антител, которые помогают регулировать ненормальную функцию иммунной системы.

Если симптомы не улучшаются, несмотря на лечение, описанному выше, также можно рассмотреть терапию, называемую плазмаферезом. Плазмаферез включает в себя процедуру взятия у больного крови и удаление из нее частей, содержащих антитела. После того, как кровь обрабатывается, она возвращается обратно больному.

Аутоиммунный энцефалит

Аутоиммунный энцефалит можно лечить с помощью кортикостероидов, иммуноглобулиновой терапии и плазмафареза. Также может быть рекомендовано дополнительное лечение с применением иммунодепрессантов.

Патогенез (механизм развития)

В результате воздействия повреждающего фактора, которым часто является вирус, иммунная система начинает вырабатывать Т-киллеры (клетки, уничтожающие вирусы и инфекции). Если их производится слишком много, иммунный ответ становится агрессивным, он начинает действовать против собственных клеток.

При уничтожении клеток серого и белого вещества головного мозга (ГМ), происходит уменьшение органа. В нем начинаются процессы атрофии (уменьшение питания сосудами, снижение функции). Болезнь затрагивает одно из полушарий. При некрозе астроцитов (отростков нервных клеток), связь между нейронами нарушается. Сигнал не передается, поэтому информация из внешнего мира не доходит до человека.

Уничтожение нейронов – это необратимый процесс, поэтому заболевание не излечивается. Так как головной мозг отвечает за функциональность всех систем организма, симптоматика аутоиммунного энцефалита ярко выражена, врач заподозрит ее по клиническим проявлениям и подтвердит с помощью лабораторных и инструментальных анализов.

Осложнения

Некоторые люди могут добиться хорошего выздоровления после перенесенного энцефалита, особенно если они получили быстрый диагноз и лечение. Однако в некоторых случаях у человека могут развиться одно или несколько долгосрочных осложнений из-за основного повреждения головного мозга.

Наиболее распространенные осложнения, возникающие при энцефалите:

  • проблемы с памятью, затрагивают 70% людей;
  • личностные и поведенческие изменения, возникают чуть менее у половины всех людей;
  • афазия — проблемы с речью и языком, возникающие у 1 из 3 человек;
  • эпилепсия, встречается у 1 из 4 пораженных взрослых и 1 из 2 пораженных детей;
  • изменения в эмоциях, таких как беспокойство и гнев; перепады настроения также распространены;
  • проблемы с вниманием, концентрацией, планированием и решением проблем;
  • физические и двигательные трудности;
  • плохое настроение;
  • усталость.

Индивидуальные планы ухода

Из-за описанных выше осложнений, если больной выздоравливает от энцефалита, ему могут понадобиться специализированные услуги, в том числе:

  • нейропсихолога — медицинский работник, специализирующийся на травмах головного мозга и когнитивной реабилитации;
  • трудотерапевта — они могут выявить проблемные области в повседневной жизни человека, например, проблемы с одеванием, и помочь им выработать практические решения;
  • физиотерапевта — терапевт, который использует физические методы, такие как массаж и упражнения для укрепления здоровья и благополучия;
  • логопеда и речевого терапевта — они используют специальные методы для улучшения всех аспектов общения.

Перед выпиской из больницы медицинские и социальные потребности будут полностью оценены. Для пациента будет составлен индивидуальный план ухода, разработанный с учетом его потребностей.

Как проявляется клиническая картина

Изначально анти-NMDA-рецепторный энцефалит проявляется гриппоподобными симптомами, которые нарастают в течение нескольких недель. Многие заболевшие по ошибке обращаются к психиатру, который диагностирует биполярное нарушение, шизофрению. В результате человека неправильно лечат, что ухудшает его состояние.

У детей и взрослых признаки разнятся. Наблюдаются незначительные нарушения неврологического характера. Основными симптомами детского расстройства выступают проблемы с поведением, судорожный синдром, психиатрические нарушения.

По мере прогрессирования болезни присоединяется паранойя, психические расстройства, судорожные припадки. Больной странно двигает конечностями, наблюдается причудливая гримаса лица. Отмечаются интеллектуальные нарушения, дисфункция памяти, проблемы с речью.

Фиксируется сбой в работе вегетативной системы. Развивается дыхательная недостаточность, нестабильность артериальных показателей. Больной может утратить чувствительность.

Профилактика

Вакцина MMR

Самый эффективный способ защитится от энцефалита — получить вакцину MMR (против кори, эпидемического паротита и краснухи).

Первая вакцинация MMR должна быть сделана всем детям в возрасте приблизительно 13 месяцев, с бустерной дозой, сделанной прежде, чем они пойдут в школу (между тремя и пятью годами жизни). От 5 до 10% детей не полностью иммунны после первой дозы, поэтому укол бустерной дозой повышает защиту и приводит к тому, что только менее 1% детей остаются в группе риска.

Другие прививки

Также доступны вакцинации против японского и клещевого энцефалита, которые представляют собой два типа энцефалита, распространяющиеся насекомыми.

Такие виды энцефалитов широко распространены в определенных частях мира, например в странах Европы, в Африке и Азии.

Этапы заболевания

Энцефалит Расмуссена проходит несколько стадий. На каждой наблюдается определенная симптоматика и необходимы особые терапевтические действия.

Патологический процесс делится на следующие этапы:

  1. Продромальный. Его развитие отмечают у детей семилетнего возраста. Болезнь возникает за восемь месяцев. Приступы эпилепсии встречаются редко, мышечная ткань еще не ослаблена. В половине случаев наблюдается острое течение и постепенный переход на очередную стадию.
  2. Острый. В этой ситуации в анамнезе мышечная слабость, паралич мышц, приступы эпилепсии. Больной страдает от слабоумия. В таком состоянии он находится на протяжении семи месяцев, после чего болезнь переходит на последнюю стадию.
  3. Резидуальный. Проявляется остаточным течением заболевания после лечебных мероприятий. Частота и продолжительность эпилептических припадков немного уменьшается.

Третий этап зависит от того, насколько своевременно и эффективно проведут лечение. Умственная отсталость и паралич сохраняются на всю оставшуюся жизнь у большей части больных.

Оценивание состояния человека и этапа развития болезни проводится на основании количества и тяжести приступов эпилепсии. С обострением увеличивается объем повреждений головного мозга. При этом:

  1. Происходит нарушение моторных функций мышц.
  2. Приступы учащаются в несколько раз.
  3. Препараты не помогают справиться с припадками.

Клиническая картина будет общей для больных любого возраста. Но у детей наблюдается более быстрое развитие болезни, чем у взрослых. Прогрессирование симптоматики происходит в течение двух лет. При этом наблюдается учащение эпилептических припадков.

Прогноз

Даже при наилучшем доступном лечении смертность от энцефалита остается высокой. Некоторые формы энцефалита убивают до 1 из 3 человек с этим заболеванием.

Воспаление, связанное с энцефалитом, может также привести к приобретенному повреждению головного мозга, что может привести к долгосрочным осложнениям. Они могут включать в себя:

  • потерю памяти;
  • эпилепсию — состояние, которое вызывает периодические судороги;
  • личностные и поведенческие изменения;
  • трудности развития;
  • проблемы с вниманием, концентрацией, планированием и решением проблем;
  • физические и двигательные трудности;
  • усталость.

Более подробно читайте выше.

Дифференциальная диагностика

Диагностика рецепторного энцефалита осложняется невозможностью его выявления с помощью магниторезонансной томографии. Результаты исследования не показывают наличия изменений. Патологический процесс выявляется только в особом режиме. Тогда очаги поражения обнаруживаются в височной области. Иногда пациентов направляют на позитронно-эмиссионную томографию, которая выявляет перфузии коры головного мозга.

Люмбальная пункция

При проведении пункции и исследования полученной цереброспинальной жидкости обнаруживаются незначительные изменения: повышение количества белка и концентрации иммуноглобулина. Результаты анализов на содержание инфекций вирусного характера отрицательные.

Примечание! Для правильной постановки диагноза применяют тестирование титр антител рецепторов-NMDA в ликворе и сыворотке.

Многие больные рецепторным энцефалитом имеют опухоль головного мозга, выявить которую удавалось после выздоровления пациента. Поэтому обязательным диагностическим методом является онкологический скрининг.

В качестве сопутствующих диагностических способов используется электрокардиограмма, биохимический анализ крови, анализ кала и мочи.

Особенности развития и зарождения болезни

Болезнь Расмуссена до сих пор является загадкой для ученых. Говоря об этом синдроме, многие специалисты цепляются за гипотезы и строит их на основании имеющихся данных. Наиболее распространенными виновниками аутоиммунного сбоя, повлекшего за собой энцефалит считаются такие причины:

  • Аутоиммунные антитела;
  • Вирусная инфекция;
  • Цитотоксические Т-лимфоциты.

Аутоиммунные (аутоагрессивные) антитела формируются спонтанно или как следствие инфекции, например, из-за бактерии из рода микоплазмы. Они представляют собой особую структуру, состоящую из белка. В организме аутоиммунные антитела вызывают повреждение или полностью уничтожают здоровые клетки определенных органов или систем.

Цитотоксические Т-лимфоциты представляют собой клетки, отвечающие за иммунный ответ. Они являются основной частью противовирусного иммунитета. Главная цель Т-лимфоцитов — это клетки организма, поврежденные вирусами или бактериями, поэтому они имеют и второе название Т-киллеры.

На фоне вирусной инфекции часто происходят различные сбои в иммунной системе. В основном именно из-за нее синтезируются аутоиммунные антитела и сбиваются мишени у Т-лимфоцитов.

По мнению большинства экспертов, аутоиммунный вид энцефалита возникает вследствие воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов. Проверена эта гипотеза была не один раз с помощью многочисленных исследований. В программе принимало участие множество людей, страдающих от болезни Расмуссена и у них в крови находили большой концентрат этих клеток в момент припадка эпилепсии.

Похожая ситуации возникла и с аутоиммунными антителами. Малышам, страдающим от этого недуга, делали люмбальную пункцию для того, чтобы извлечь для анализа немного спинномозговой жидкости. В ней, как и в плазме были обнаружены аутоагрессивные антитела, но эксперты так и не смогли объяснить их роль в развитии патологии.

Усыхание одного из полушарий из-за энцефалита Расмуссена – это необратимое последствие.

У такой атрофии тканей головного мозга есть свои причины, например, усиление апоптоза при прогрессирующем снижении количества нейронов. Этот феномен вполне естественен, и он отвечает за процесс отмирания старых клеток в нервной системе. Апаптозом нельзя управлять, но у здоровых людей он не вызывает нейродефицита. Если у человека есть энцефалит Расмуссена, то наблюдается такой симптом, как апоптоз астроцитов.

Астроциты представляют собой один из компонентов белого и серого вещества, расположенного в головном мозге. Они служат для питания, защиты и поддержки функций нервных клеток. Если астроцитов становится меньше, то это считается патологическим изменением.

Исходя из имеющийся информации доподлинно известно, что апоптоз астроцитов на фоне повышения количества Т-лимфоцитов является симптомом болезни Расмуссена. Чаще всего провоцируется такое явление вирусами или бактериями, но в некоторых случаях происходит все спонтанно. Количество астроцитов стремительно уменьшается именно из-за Т-лимфоцитов, воспринимающих эти клетки за угрозу из-за сбоя в иммунной системе.

Заболевания аутоиммунного характера

Существует группа энцефалитов, вызванных аутоиммунными процессами в организме, при которых собственный иммунитет человека начинает атаковать клетки головного мозга.

Аутоиммунный энцефалит крайне тяжело поддается диагностике и лечению. Как правило, болезнь вызывает быструю деменцию и приводит к нарушению мозговой функции и деятельности периферической нервной системой. Помимо слабоумия, болезнь сопровождает паралич и припадки, похожие на эпилептические.

К таким заболеваниям относится лимбический энцефалит. Заболевание вызывает аутоиммунный отклик организма на раковые клетки, либо на любое инфекционное или вирусное заболевание. По скорости развития лимбический энцефалит делится на острый и подострый.

Острый синдром развивается стремительно, в течении трех-пяти дней, в то время как первые симптомы при подостром течении становятся заметны спустя несколько недель от начала развития патологии.

Характерные симптомы патологии:

  • нарушение памяти;
  • когнитивные расстройства;
  • эпилептические приступы;
  • психические нарушения: депрессия, чувство тревоги, панические атаки;
  • поведенческие расстройства.

Заболевание характеризуется прогрессирующей деменцией. Пациенты часто страдают нарушением сна, а эпилептические припадки могут сопровождаться галлюцинациями.

Очень часто аутоиммунные поражения мозга ассоциируются с наличием ракового заболевания. В подавляющем большинстве случаев, такой энцефалит вызван раковым поражением легких.

Купить онлайн

В последние годы благодаря успехам нейроиммунологии выявлена группа новых неврологических заболеваний, представляющих собой аутоиммунные энцефалиты (энцефалопатия). Вызываемые аутоиммунной атакой, направленной против различных антигенных мишеней ЦНС (прежде всего рецепторы глутамата, дофамина, ГАМК, а также калиевые каналы), они характеризуются подострым началом, быстрым прогрессированием или флюктуирующим течением с чередованием обострений и ремиссий, мультифокальным поражением мозга с причудливым сочетанием симптомов раздражения и выпадения функций, неспецифичностью и скудостью находок при нейровизуализации и рутинном исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). При тяжелом течении заболевания больные нередко оказываются в критическом состоянии, однако при своевременной диагностике и адекватной терапии даже в тяжелых случаях возможно полное выздоровление. К сожалению, подобные случаи часто интерпретируются практическими врачами как необычная форма проявления психической патологии, инфекционных заболеваний, рассеянного склероза, в связи с чем утрачивается возможность радикально вмешаться в течение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход.

Одним из основных представителей указанной группы заболеваний является аутоиммунный энцефалит с антителами к глутаматным рецепторам NMDA-типа (антиNMDA-рецепторный энцефалит, ЭАГР). Он был впервые описан R. Vitaliani и соавт. [1] в 2005 г. у пациентки с тератомой яичников с остро развившимися психотическими нарушениями, выраженной амнезией, эпизодами спутанности, дезориентации и центральной гиповентиляцией. Только спустя 2 года был выявлен антиген, представляющий мишень для аутоиммунной атаки, которая вызывает такую симптоматику. Им оказалась GluN1-субъединица NMDA-рецептора, в наибольшей концентрации находящегося на нейронах гиппокампа [2]. Антитела к NMDA-рецепторам обладают высокой диагностической специфичностью, их патогенность доказана на культурах нейронов и invivo

.

Достоверно судить о частоте ЭАГР сложно, однако периодические публикации о новых клинических случаях позволяют предположить, что он встречается гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Так, после первых публикаций в 2005 г. и выявления антигенов в субъединице NMDA-рецептора в 2007 г. в последующие 3 года были опубликованы сведения о 417 случаях ЭАГР [3], что превышало частоту случаев лимбического энцефалита (200 случаев за 13-летний период наблюдения [4] и 500 — за 6-летний [5]). До недавнего времени, однако, самой частой формой аутоиммунных энцефалитов считался именно лимбический. При ретроспективном анализе было показано, что на долю ЭАГР приходится 1% от всех случаев энцефалита [6], а в Великобритании частота этого заболевания достигала 4% от общего числа случаев воспалительного поражения мозга [7]. Болезнь поражает преимущественно молодых (95% больных моложе 45 лет, 37% — моложе 18 лет).

Проведенный анализ литературы показал, что в России до настоящего времени случаи этого заболевания описаны не были. Мы представляем клиническое наблюдение с лабораторно подтвержденным аутоиммунным ЭАГР.

Клиническое наблюдение

Пациентка 28 лет была доставлена бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. Дежурным психиатром диагностировано острое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении. Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена, имеет высшее образование, работала экономистом в банке.

Из представленной медицинской документации известно, что в течение 10 дней до госпитализации у пациентки отмечались повышенная тревожность, сонливость (спала около 15 ч/сут). Больная жаловалась на общую разбитость, недомогание, слабость, которые связывала с тем, что не спит «уже почти неделю». В последующем призналась, что слышит музыку и голоса, которые не дают ей заснуть. Стала возбужденной, агрессивной, не пускала родственников домой, что-то кричала, пыталась их ударить. Со слов близких, говорила о голосах и производила впечатление человека, находящегося под чьим-то воздействием. Кричала, «что надо убираться», включала и выключала бытовую технику, начинала и не заканчивала привычные обиходные действия (мытье посуды, полов, вытирание пыли), металась по квартире, хватаясь за новые дела, повторяя: «Надо, надо…». Периодически хваталась за голову, кричала: «Страшно, страшно…», «Уберите его из моей головы…», «Держи, держи меня… это я сама у себя в голове…», «Зачем ты забираешь мою энергию…». При этом была ориентирована в месте и собственной личности, узнавала родственников. Периодически кричала, обвиняла мать, подругу, сестру, а потом, наоборот, говорила, что они самые умные, добрые, любимые, заламывала руки, хваталась за голову, была агрессивна, в связи с чем бригадой скорой помощи в принудительном порядке госпитализирована в психиатрический стационар.

При поступлении отмечено выраженное психомоторное возбуждение. Формально больная была в сознании, но не доступна продуктивному контакту, выражение лица растерянное, «зачарованное». То она говорила, что находится в больнице в Москве, то утверждала, что в Финляндии. Себя называла другим именем, говорила, что ей 50 лет, при этом многие вопросы оставляла без ответа, хихикала, периодически озлоблялась и кричала: «Отстаньте». Признавалась, что ощущает на себе чье-то воздействие, в голове постоянно слышит музыку и «еще что-то». Часто произносила отдельные слова, не связанные по смыслу. Отмечались негативизм, сопротивление осмотру. В целом пациентка выглядела сонливой, однако при настойчивом расспросе возбуждалась, активно размахивала руками, злобно ругалась. С момента поступления назначены рисперидон (9 мг/сут) и феназепам (2 мг/сут).

На 4-й день пребывания в стационаре отмечены дезорганизованность мышления и поведения, эпизоды возбуждения и агрессии; пациентка была многоречивой, однако большинство слов и высказываний были не по существу, стала отказываться от еды и питья, в связи с чем к терапии был добавлен галоперидол (4 мг/сут). На следующие сутки наросли сонливость и заторможенность, с кровати не вставала. Ответы были односложными, не связанными с сутью вопросов. Кормление и питье были возможны только с принуждением. В связи с появлением в крови лейкоцитоза (12,3·109/л) была осмотрена терапевтом, заподозрено обострение хронического бронхита, в связи с чем к лечению добавлен цефтриаксон (2,0 в/м/сут). В этот же день отмечены нестабильность АД с тенденцией к гипертензии до 160/100 мм рт.ст., тахикардия до 120 ударов в 1 мин, нормальная температура тела, отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

На следующий день пациентка стала недоступна контакту, инструкции не выполняла, речь смазанная, постоянно что-то бормотала, совершала стереотипные движения руками; при попытке кормления активно сопротивлялась. Назначен аминазин 2,0 в/м. По решению консилиума с диагнозом «кататонический ступор с отказом от еды» переведена в психиатрический стационар с отделением интенсивной терапии.

При поступлении лицо маскообразное, взгляд фиксирован, устремлен вперед. При обращении взгляд не фиксирует, на лице выражение страха, страдания, непрерывно стонет. На вопросы не отвечает, инструкции не выполняет. Пассивный негативизм: при попытке осмотра сильнее сжимает веки. Впервые отмечены оральные дискинезии: пациентка стереотипно выдвигала нижнюю челюсть с прикусыванием губ. Наблюдались также дискинезии стоп, кистей, периодически дистонические движения туловища.

На 18-е сутки от начала заболевания у пациентки развился генерализованный судорожный приступ, после которого самостоятельное дыхание отсутствовало, АД и пульс не определялись. В ходе реанимационных мероприятий восстановлена сердечная деятельность, пациентка была интубирована и переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Впервые была выявлена гипертермия до 38,8 °С. Проводимая терапия: раствор допамина через инфузомат, цефтриаксон 4 мг/сут внутривенно, гентамицин 240 мг/сут внутривенно, раствор биперидена 0,5% 1 мл внутривенно капельно, физиологический раствор общим объемом 1200 мл/сут.

На следующий день по решению консилиума с участием реаниматолога, психиатра, невролога, нейрохирурга, инфекциониста в тяжелом состоянии была переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы с диагнозом «Объемное образование левого полушария головного мозга. Кома неясной этиологии. Состояние после развернутого судорожного приступа и клинической смерти, реанимационных мероприятий. ИВЛ. Острое психотическое расстройство. Нейролептический синдром». При поступлении в реанимационное отделение: состояние тяжелое, кома 1 (на фоне медикаментозной седации), зрачки симметричны, глазные яблоки фиксированы по средней линии, оромандибулярные дискинезии с высовыванием языка, спонтанные нецеленаправленные движения в верхних конечностях, сухожильные рефлексы снижены без четкой разницы сторон, симптом Бабинского с двух сторон. Менингеального синдрома нет. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 17,3·109/л. В биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня мочевины, глюкозы, трансаминаз, креатинфосфокиназы до 1889 ед/л. При К.Т. с контрастным усилением данных об очаговом поражении головного мозга не получено. Начат прием карбамазепина (200 мг 2 раза в день).

На следующий день состояние без существенной динамики: гипертермия 38,6 °С, ИВЛ, медикаментозная седация (тиопентал натрия). Проведена люмбальная пункция. В ЦСЖ выявлен плеоцитоз (112/3, лимф. 63%, н. 37%) при нормальном уровне белка и глюкозы. Учитывая дебют заболевания с когнитивных и психотических нарушений, присоединившиеся двигательные нарушения в виде оромандибулярной дискинезии и дискинезий в конечностях, эпилептический приступ, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ, высказано предположение об энцефалите аутоиммунной (возможно, ассоциированный с антителами к NMDA-рецепторам) или вирусной (возможно, герпетический) природы. Рекомендованы исследование ЦСЖ с помощью ПЦР к вирусам герпеса, анализ крови на антитела к NMDA-рецепторам, МРТ головного мозга. Начато лечение метилпреднизолоном (1000 мг/сут в/в) и ацикловиром (2 г/сут до получения результатов ПЦР).

При МРТ головного мозга отмечено повышение интенсивности сигнала в режимах DWI, Т2, FLAIR от медиобазальных височных отделов, а также нижних отделов хвостатых ядер (см. рисунок).

В следующие 3 сут состояние оставалось тяжелым. Сохранялась гипертермия до 38,6 °С. Получены отрицательные результаты ПЦР на вирусы герпеса. Инфузия ацикловира отменена. При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлена зрелая тератома правого яичника. На 25-е сутки от начала заболевания получен положительный анализ крови на антитела к NMDA-рецепторам (суммарный титр IgG, A, M — 1:160, при норме до 1:10), что позволило диагностировать ЭАГР на фоне тератомы правого яичника. Было принято решение продлить введение метилпреднизолона по 1 г/сут до 7 дней, после чего рассмотреть вопрос об эскалации иммуносупрессивной терапии. На следующий день состояние резко ухудшилось, наросла степень угнетения сознания, температура достигла 40 °C, системное давление упало до 60/40 мм рт.ст. и требовало поддержки вазопрессорами. На 27-е сутки от начала заболевания на фоне явлений острой сердечной недостаточности наступил летальный исход.

В литературе [8, 9] имеются данные более чем о 500 случаях ЭАГР, анализ которых выявляет характерные клинические симптомы как острой, так и восстановительной фаз заболевания. В 70% случаев отмечается продромальный период с явлениями общей слабости, головной боли, диспепсических расстройств (тошнота, рвота, диарея), лихорадкой, в ряде случаев с симптомами инфекции верхних дыхательных путей.

Обычно в течение первых 2 нед появляются выраженные психотические нарушения, что часто приводит к госпитализации в психиатрический стационар с подозрением на дебют шизофрении. Наиболее частыми симптомами психического дебюта являются тревога, страхи, инсомния, маниакальное состояние, бредовые нарушения (описан паранойяльный синдром с мотивами вновь возникшей гиперрелигиозности), галлюцинации различных модальностей [10]. У большинства пациентов отмечены мнестические расстройства, а также речевые нарушения с развитием эхолалии и быстрым исходом в мутизм [11].

К нарастающим когнитивным, психотическим и поведенческим симптомам почти в 90% случаев присоединяются экстрапирамидные нарушения — орофациальная дискинезия, часто с характерным движением языка (по типу «языка змеи»), хорея или стереотипии, реже дистония и ригидность в конечностях, возможно развитие окулогирных кризов и опистотонуса. Учитывая дебют заболевания с психотической симптоматики, почти в 100% случаев этим пациентам назначаются нейролептики, что часто приводит к ошибочному суждению о связи двигательных проявлений и кататонии с осложнениями нейролептической терапии.

По мере развития заболевания пациент перестает отвечать на внешние стимулы, эпизоды психомоторного возбуждения могут сменяться кататонией. Повышение температуры тела в сочетании с кататонией может наводить на мысль о фебрильной шизофрении либо злокачественном нейролептическом синдроме, что затрудняет диагностический поиск и отодвигает сроки постановки диагноза. Действительно, нейролептики могут усугублять состояние пациента, способствовать более быстрому прогрессированию болезни, однако экстрапирамидная симптоматика развивается и без их назначения.

Помимо гипертермии, у пациентов с ЭАГР возможны другие вегетативные нарушения: тахи- или брадикардия, артериальная гипер- или гипотензия, гиперсаливация, недержание мочи и т. д. Типичны резкие колебания от тахи- к брадикардии, от гипо- к гипертензии, от гипер- к гипотермии (вегетативная нестабильность). Нарушения дыхательной и сердечной деятельности могут требовать постоянной инфузии вазотоников и помещения пациента на ИВЛ [10]. Чаще всего дыхательная недостаточность проявляется при угнетении сознания до комы, однако респираторные нарушения могут развиваться и при относительно сохранном сознании.

Часто отмечается феномен диссоциативной анестезии, более характерный для действия антагонистов NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин), — при полном отсутствии контакта и реакции на болевые раздражители пациент формально остается в сознании — лежит с открытыми глазами с фиксированным в одну точку взглядом. Эпилептические приступы, развивающиеся почти у 85% больных, часто остаются нераспознанными ввиду сопутствующих экстрапирамидных нарушений, психомоторного возбуждения или необходимости поддержания медикаментозной седации. Приступы могут быть как генерализованными, так и фокальными, часто сопровождаются усугублением вегетативных нарушений. В ряде случаев они впервые появляются на фоне выхода из медикаментозной седации [11].

В литературе имеются описания «мягкого» (моносимптомное) течения ЭАГР с длительным доминированием одного из симптомов заболевания. Так, описаны случаи с изолированной психотической симптоматикой, эпилептическими приступами, дистонией или другими неврологическими симптомами, однако подобное течение наблюдается менее чем у 5% пациентов. Приступы, как и экстрапирамидные нарушения в дебюте, чаще развиваются у детей. Преимущественно моносимптомность бывает временной и в последующем заболевание приобретает развернутую клиническую картину. К 3—4-й неделе у почти 90% пациентов формируется более или менее типичная картина, включающая большинство из следующих основных групп синдромов: когнитивные, поведенческие, экстрапирамидные расстройства, вегетативная нестабильность и гиповентиляция, эпилептические приступы, мозжечковые, пирамидные нарушения. Например, J. Dalmau и соавт. [11] описали развитие у 19-летнего мужчины изолированного маниакального синдрома, к которому через 3 нед присоединились мнестические нарушения, а также явления орофациальной дискинезии.

Методы нейровизуализации обычно не выявляют специфических изменений, но иногда при МРТ в режимах T2, FLAIR или DWI отмечается гиперинтенсивный сигнал от гиппокампа и медиальных отделов височных долей (картина может напоминать лимбический энцефалит), корковых отделов, мозжечка, базальных отделов лобных долей, подкорковых или стволовых структур, реже в области спинного мозга [2]. В большинстве случаев эти изменения бывают умеренными, как преходящими, так и стойкими, но, как правило, не коррелируют с клинической картиной и тяжестью состояния [10, 12]. Более ранние исследования выявляли умеренную корковую атрофию у пациентов с рефрактерными эпилептическими приступами, плохим восстановлением или с летальным исходом, однако в настоящее время на фоне более агрессивной иммуноактивной терапии случаи с плохим восстановлением стали редкими и данных о формирующихся вторичных атрофических изменениях коры практически нет [2, 13]. Исследования при помощи позитронно-эмиссионной или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии демонстрируют вариабельные изменения в корковых и подкорковых отделах мозга, но иногда, на ранних стадиях заболевания, они могут отсутствовать [13—16].

Данные ЭЭГ вариабельны и зависят от стадии заболевания. Может отмечаться периодическая остро- или пик-волновая активность, что при быстром прогрессировании когнитивных, поведенческих и двигательных нарушений иногда приводит к ошибочному диагнозу болезни Крейтцфельдта—Якоба [11]. Однако в большинстве случаев ЭЭГ выявляет неспецифические изменения в виде дезорганизации и замедления активности [17].

У 80% пациентов в ЦСЖ выявляются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка, у 60% — олигоклональные антитела [11]. Изменения в ЦСЖ могут сохраняться в течение всего периода болезни, а также в восстановительном периоде, при этом их степень не коррелирует с тяжестью состояния пациента и может не меняться в зависимости от эффективности проводимой терапии.

Наиболее специфическим диагностическим критерием является повышение титра антител к NMDA-рецепторам в крови и ЦСЖ [3, 11, 18]. Специфичность данного метода диагностики составляет около 80%, что «оставляет место» для ложноположительных результатов. Чтобы избежать гипердиагностики, клиницист должен всегда оценивать лабораторные данные в клиническом контексте. Кроме того, имеет смысл проводить исследования антител как в крови, так и в ЦСЖ, а также повторять их в динамике. Определение уровня антител в ЦСЖ не имеет значительных преимуществ перед определением в крови, но вместе с тем описаны случаи так называемого серонегативного энцефалита, в которых анализ в крови был негативным, а в ЦСЖ — положительным. Ложноотрицательные результаты в крови отмечены в остром периоде заболевания, а также после проведения иммуносупрессивной терапии (в первую очередь плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина). В подобных случаях выявление антител возможно только в ЦСЖ [6, 17], но может отмечаться и обратная диссоциация [19].

Учитывая, что первоначально ЭАГР был описан у женщин с тератомой яичников, некоторое время данная форма поражения ЦНС считалась исключительно паранеопластической. По мере описания новых случаев, а также в связи с введением в клиническую практику выявления антител к NMDA-рецепторам в качестве рутинного скрининг-теста стало понятным, что нередко процесс бывает идиопатическим. Чаще всего идиопатический ЭАГР встречается у детей и подростков, но, по мере увеличения возраста, доля паранеопластических случаев возрастает.

Наиболее часто данный тип энцефалита сочетается с тератомой яичников, что объясняет высокую заболеваемость женщин (соотношение полов 4:1) [11]. Половые различия в заболеваемости менее значимы до 12 и старше 45 лет. Развитие ЭАГР возможно и на фоне других опухолей (не более 2% случаев). Описаны [10, 20, 21] случаи его развития при лимфоме, нейробластоме, мелкоклеточном раке легких. Однако если в случае тератомы причинно-следственная связь двух патологических процессов не вызывает сомнения (при изучении ткани тератомы были выявлены NMDA-рецепторы), при сочетании энцефалита с другими опухолями характер связи требует дальнейшего изучения. Частота выявления опухоли зависит от возраста и пола: у детей она составляет 0—5%, у лиц женского пола старше 18 лет — 58% (как правило, тератома яичника), у лиц старше 45 лет — 23% (обычно карцинома).

Выявление тератомы у пациентов с ЭАГР имеет как диагностическое, так и лечебное значение: удаление опухоли — важнейшее условие разрешения патологического процесса. Несмотря на то что тератома сама по себе может не являться злокачественной, ее удаление как в подостром, так и восстановительном периодах может привести к значительному клиническому улучшению и снижению риска рецидива [10, 22]. Отмечено, что энцефалит, ассоциированный с опухолью, характеризуется более тяжелым течением, часто сопровождается глубоким угнетением сознания, но при этом отличается более хорошим откликом на иммунотропную терапию [10, 11, 17]. Таким образом, всем пациентам женского пола при подозрении на аутоиммунный энцефалит должен быть проведен скрининг на наличие тератомы (МРТ, КТ, УЗИ органов малого таза). Определение концентрации доступных на сегодняшний день онкомаркеров (СА125, β-HGG, α-фетопротеин или тестостерон) у части больных дает негативный результат даже при выявленной опухоли, поэтому диагностическая ценность данных тестов остается неясной.

Учитывая, что в дебюте заболевания сложно дифференцировать ЭАГР с вирусными или другими инфекционными процессами, в большинстве описанных случаев проводился скрининг на наличие возбудителей. Так, помимо антител к NMDA-рецепторам, у пациентов выявлялись положительные серологические реакции на микоплазму (чаще у детей); есть публикации о сочетании с инфекцией вирусами простого герпеса и гриппа [23, 24]. Выявление сопутствующих воспалительных процессов вполне объяснимо, учитывая вовлечение иммунных механизмов в процесс развития аутоиммунного энцефалита: инфекционные антигены могут привести к запуску аутоиммунной реакции. Видимо, по этой же причине развитие ЭАГР может происходить после вакцинации. Особенно тесная связь выявлена между ЭАГР и герпетической инфекцией. Исследование на антитела к NMDA-рецепторам показано при рецидировании симптомов (например, появление хореоатетоза или психических расстройств) спустя несколько недель после перенесенного герпетического энцефалита. У части больных с антителами к NMDA-рецепторам выявляются другие аутоантитела — маркеры «конкурирующих» аутоиммунных заболеваний (антинуклеарные, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину), что подчеркивает важность оценки серологических данных в клиническом контексте [17, 25].

Примерно у 70—75% пациентов с ЭАГР при своевременно начатой терапии отмечается полное или почти полное восстановление. В остальных случаях формируется грубый неврологический, в том числе когнитивный дефицит либо наступает летальный исход. В некоторых сериях наблюдений его частота достигала 25% [11].

Лечение основывается на различных методах иммуносупрессивной терапии, а также выявлении и удалении тератомы. Первой линией препаратов являются кортикостероиды (как правило, применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1 г/сут), внутривенный иммуноглобулин и/или плазмаферез. Поскольку сроки определения антитела к NMDA-рецепторам составляют около 10 дней, скорость прогрессирования и риск летального исхода вынуждают принимать решение о назначении пробной иммунотропной терапии с момента подозрения на это заболевание (например, кортикостероиды по схеме пульс-терапии либо внутривенный иммуноглобулин, 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней). После получения положительных результатов анализа на определение антител к NMDA-рецепторам и, учитывая результаты пробной терапии, необходимо рассмотреть вопрос о назначении второй линии терапии (препарат моноклональных антител ритуксимаб или цитостатик циклофосфамид).

При сочетании энцефалита с тератомой яичников эффективность этих методов лечения достигает 80%, а в отсутствие тератомы — 48%. В связи с этим существует мнение [7, 10, 11, 26—28], что при тяжелом течении, в случаях, когда опухоль выявить не удается, препараты первой линии необходимо назначать в комбинации с иммуносупрессорами второй линии (ритуксимаб, циклофосфамид).

Удаление тератомы является важным элементом терапии, в некоторых случаях улучшение достигается буквально в считанные часы после операции. Однако у части пациентов проведение операции невозможно вследствие тяжести состояния. По данным систематического обзора [29], тератому чаще всего удаляли в период от 39 до 72 сут в зависимости от возраста и типа опухоли. Оптимальные (рекомендуемые) сроки удаления — в течение 4—8 нед от дебюта клинической картины.

Обоснованных рекомендаций по ведению пациентов с ЭАГР в условиях реанимационных отделений не разработано. Учитывая, что симптомы энцефалита во многом напоминают признаки передозировки антагонистов NMDA-рецепторов, следует воздерживаться от применения средств с аналогичным действием (например, кетамин). W. Splinter и N. Eipe [30] описали развитие артериальной гипотензии при введении пропофола, однако при повторном введении через несколько недель нежелательных явлений не было, отмечена его хорошая переносимость.

Восстановление пациентов после ЭАГР бывает медленным и продолжается от нескольких месяцев до 2—3 лет. Импульсивность, расторможенность, неадекватное поведение, гиперфагия, гиперсексуальность, гиперсомния, в ряде случаев развернутые синдромы Клювера—Бьюси, Клейна—Левина требуют длительной реабилитации. Примерно в 20—25% случаев отмечается рецидивирующее течение с различными интервалами между обострениями и вариабельной остаточной симптоматикой в «холодные» периоды [7, 11]. Восстановление может происходить и спонтанно, но, согласно имеющимся данным [13], выживаемость, прогноз восстановления и риск рецидивов зависят от своевременности и активности терапии.

В представленном нами наблюдении заболевание проявлялось классическими симптомами: после недельного продромального периода у пациентки остро появились возбуждение, спутанность, бредовые нарушения, галлюцинации с последующим присоединением двигательных нарушений (в том числе оромандибулярная дискинезия, стереотипии), кататонии, эпилептического приступа, грубых вегетативных нарушений (гиповентиляция, гипертермия, колебания артериального давления, тахикардия).

Диагноз подтверждали и данные параклинического обследования — умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение сигнала от медиобазальных отделов височных долей по данным МРТ, а также выявленная при ультразвуковом исследовании зрелая тератома правого яичника. Достоверный диагноз ЭАГР позволило выставить обнаружение высокого титра антител к NMDA-рецепторам в крови (1:160).

Из особенностей данного наблюдения следует отметить быстрый темп прогрессирования (менее 1 мес от продромальной фазы до летального исхода), выраженную вегетативную нестабильность, на фоне которой произошел эпизод клинической смерти после судорожного приступа, а также отсутствие клинического эффекта метилпреднизолона, что, возможно, связано с относительно поздним назначением (21-е сутки от начала продромальной фазы).

В заключение следует подчеркнуть, что своевременная диагностика ЭАГР требует настороженности врачей всех специальностей (прежде всего неврологи, психиатры, гинекологи, реаниматологи), которые могут столкнуться с этим в высшей степени драматическим, но поддающимся лечению заболеванием. ЭАГР должен быть заподозрен у всех лиц моложе 50 лет, особенно у детей и подростков с быстро развивающимися психотическими, когнитивными и поведенческими нарушениями, ранним присоединением экстрапирамидных расстройств (дискинезии, стереотипии, ригидность), кататонии, эпилептических приступов, вегетативных симптомов (гипертермия, гиповентиляция, гипертензия, аритмия и др.). Подтверждающими диагноз признаками могут быть лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ с наличием олигоклональных антител и возможным умеренным повышением уровня белка; медленноволновая дезорганизованная активность на ЭЭГ, а также изменения МРТ в виде гиперинтенсивности сигнала в режимах FLAIR, T2 и DWI с возможным накоплением контрастного вещества. Высокий плеоцитоз и значительное повышение уровня белка в ЦСЖ, а также более грубые изменения по данным МРТ (особенно с формированием участков некроза или наличием масс-эффекта) исключают диагноз ЭАГР и требуют поиска альтернативных причин (в частности, вирусный энцефалит). Недавно были опубликованы [31] критерии диагностики энцефалита (см. таблицу). Всем пациентам с подозрением на аутоиммунный энцефалит должны быть проведены исследование на антитела к NMDA-рецепторам в крови и ЦСЖ, а также скрининг на наличие тератомы яичников. Даже если опухоль не выявлена в момент развития энцефалита, скрининг должен повторяться на протяжении как минимум 2 лет.

Конфликт интересов отсутствует.

Варианты лечения

Энцефалит Расмуссена это тяжелая патология, требующая своевременной диагностики и лечения. При любых формах аутоиммунного энцефалита назначают электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию и анализы. Острая стадия не требует такого подхода, так как по ярко выраженной симптоматике и так могут поставить диагноз. После определения проблемы применяют иммуностимулирующие лекарственные средства. Они позволяют замедлить развитие слабоумия и сильных нарушений речевой функции.

Запущенные стадии не подвергаются лечению, организму становится тяжело переносить противоэпилептические медикаменты. Могут удалять деградировавшие участки мозга хирургическим путем.

В начале развития патологии сочетание препаратов против эпилепсии с правильным питанием позволяет облегчить состояние. Больной должен сделать упор на жирные кислоты и снизить потребление белков и углеводов. Необходимых веществ много в нерафинированных растительных маслах.

Новым методом лечения считают транскраниальную магнитную стимуляцию. С ее помощью устраняют эпилепсию. Также прибегают к плазмаферезу и фильтрации крови. Для облегчения состояния обращаются к гормональным и иммуномодулирующим препаратам.

Основные симптомы

Учитывая тот факт, что болезнь ещё не плохо изучена, достаточно сложно однозначно выделить характерные симптомы. У каждого пациента может по-своему проявляться патология. Можно лишь сказать основные признаки, которые наблюдались у многих больных.

Начало недуга напоминает многие другие патологии, именно поэтому крайне сложно поставить однозначный диагноз на первой стадии. У человека повышается температура, возникает тошнота, чувствуется значительный упадок сил. Также нередко наблюдается постоянная головная боль, которую сложно приглушить препаратами.

При отсутствии лечения рецепторного энцефалита болезнь будет прогрессировать. Чем дальше она развивается, тем более заметными и тяжёлыми становятся симптомы. Человек становится агрессивным, ему сложно связать свою речь, появляются судороги и двигательные нарушения. Также пациент может потерять сознание и наблюдать проблемы с дыхательной функцией.

анти рецепторный энцефалит симптомы

Не у всех людей имеются такие яркие признаки, у некоторых проявления менее значительные. По этой причине осложняется диагностика, потому как даже врач может по признакам подозревать всё что угодно. Некоторые пациенты становятся забывчивыми, апатичными, плохо ориентируются в пространстве и ощущают тревожность. Подобные явления можно объяснить психическими расстройствами, и именно поэтому о наличии воспалительного процесса в мозге даже доктор может не подозревать.

Бывает такое, что к вышеописанным признакам не подключаются симптомы инфекции. Из-за этого люди обращаются к психиатру, им диагностируют шизофрению, биполярное расстройство, а также другие ошибочные болезни. Из-за этого человек получает неправильное лечение, и, как итог, его самочувствие не становится лучше.

Анти-рецепторный энцефалит может появиться даже у детей. В этом случае у ребёнка наблюдаются судорожные припадки, расстройства поведения и двигательные нарушения. Если недуг затрагивает подростков, тогда из-за гормональных изменений у них быстро развиваются гипервозбудимость, галлюцинации, а также паранойя.

Если диагноз был позже поставлен, тогда человек испытывает ряд серьёзных нарушений. К ним можно отнести проблемы с сердечной мышцей, недержание мочи и кала, кататонию, хроническое отсутствие сна, полную потерю памяти. При этом пациент может быть либо постоянно раздражён, либо безучастен к происходящему.

Заболевание считается неизлечимым, поэтому важно стремиться к ремиссии. Проще всего при рецепторном энцефалите на ранней стадии добиться улучшения состояния. Примерно у 30% пациентов получается добиться полного устранения симптомов, либо улучшения состояния с небольшими нарушениями. У 25% больных сохраняются психические нарушения, при этом в первый год заболевания может наступить летальный исход.

анти рецепторный энцефалит симптоматика

Симптомы анти-NMDA-рецепторного энцефалита

Клинические признаки энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам установлены на основе исследований больных с выясненной этиологией болезни. По результатам обследований установлены следующие стадии патологического процесса:

  1. Продромальная. Пациент страдает от утомляемости, головных болей, лихорадки. Длительность фазы – 5 недель.
  2. Психотическая. При переходе на эту стадию появляются психопатические симптомы – состояние апатии, депрессии, страха и замыкания в себе. Снижаются и когнитивные (познавательные) функции – невозможность запоминать недавние события, трудности применения бытовых вещей, симптомы шизофрении – бред, снижение критики собственного состояния, галлюцинации. Нарушения памяти на психотической стадии встречаются редко – у 25% больных.
  3. Ареактивная. Фаза наступает спустя 2 недели после появления психотических симптомов. Большинство пациентов (70%) испытывает судорожные припадки. Наблюдаются признаки нарушения сознания. Они проявляются в мутизме (больной не отвечает на вопросы и действия в его сторону), акинезии (недостаточность двигательной активности). Большинство пациентов делают насильственную гримасу, напоминающую улыбку.
  4. Гиперкинетическая. Клинические проявления этой фазы развиваются постепенно. Больной облизывает губы, выполняет жевательные движения. Он может выпячивать таз, поднимать плечи, выполнять закручивающиеся движения. Артериальное давление постоянно меняется, наблюдаются такие симптомы, как потливость и покраснение кожи.
  5. Фаза постепенного регресса. Стадия обратного развития симптомов приводит к повышению контроля собственных движений. Регресс продолжается 2 месяца. В некоторых случаях процесс затягивается на полгода. У человека развивается потеря памяти на текущие события.

При появлении первых симптомов важно пройти обследование – ранее выявление болезни позволит полностью выздороветь без последствий и осложнений.

Особенности и стадии развития

Рецепторный энцефалит наиболее часто возникает у людей, которым исполнилось около 25 лет. Причём патология в основном затрагивает женскую половину населения, у мужчин она крайне редко диагностируется. Заболевание представляет особой обострённую форму воспалительного процесса головного мозга, оно может привести к летальному исходу.

Проблема вызвана атакой иммунной системы на субъединицу NR1 рецептора NMDA. Часто состояние связывают с опухолями, но встречается немало случаев, при которых у пациента находят рецепторный энцефалит при отсутствии злокачественных образований. Патология имеет несколько стадий развития.

  • Продромальная

В этом случае пациенты жалуются на симптомы, которые напоминают проявления ОРВИ. Присутствует сильная слабость, головная боль и повышенная температура тела. Данная стадия длится примерно 5 дней, после чего наступает следующий этап.

анти рецепторный энцефалит

  • Психотическая

Возникают первые симптомы со стороны психики. Пациенты жалуются на депрессию, апатию, проблемы с эмоциональным уровнем. Больной часто замыкается в себе и ощущает безосновательный страх. Происходит нарушение когнитивных функций, то есть, возникают проблемы с памятью (в особенности с кратковременной), человеку становится тяжело использовать технические устройства, даже телефон.

Возникают симптомы, напоминающие шизофрению. Среди них присутствует бред, противоречивость в мышлениях, зрительные и слуховые галлюцинации. Нередко люди или их родственники обращаются к психиатру для того, чтобы установить наблюдение за человеком. Данный период продолжается в среднем до двух недель.

анти рецепторный энцефалит стадии

  • Ареактивная

У многих пациентов в этот период возникают судороги, и наблюдается нарушение сознания. Человек не способен ответить на вопросы, не реагирует на жесты. У больных может на лице быть гримаса, которая отдалённо напоминает улыбку.

  • Гиперкинетическая

На этом этапе рецепторного энцефалита человек совершает непроизвольные движения. Также может двигаться нижняя челюсть, присутствует сильное сжатие зубов, сведение глазных яблок. Движения могут быть разными по скорости, данный момент индивидуален для каждого пациента.

анти рецепторный энцефалит классификация

Присутствует вегетативная нестабильность. Наблюдаются резкие скачки артериального давления, тахикардия или замедление пульса, обильное отделение пота.

  • Постепенный регресс

Симптомы начинают утихать, когда уже прошло хотя бы два месяца. Бывает и такие случаи, когда терапевтические методы не помогают. При этом во время восстановительного периода наблюдается стойкая амнезия.

анти рецепторный энцефалит причины

Рецепторный энцефалит должен быть своевременно диагностирован, чтобы можно было назначить лечение. Заболевание нельзя назвать простым, по этой причине его симптомы не так легко ослабить. В любом случае в больницу нужно обратиться, так как заниматься самолечением бессмысленно и опасно.

Диагностика

Диагностировать аутоиммунный вид энцефалита следует комплексно, а для этого нужно применять ЭЭГ, МРТ и сдать все необходимые анализы. На острой стадии патологию определить достаточно просто по всем сопутствующим симптомам, но опознать ее на продромальном этапе крайне сложно. Ведь никаких особых признаков у болезни может и не быть поначалу. Промедление в этой ситуации может стоить больному здоровья, так как именно на начальной стадии хорошо действуют иммуностимулирующие медикаменты.

Методы лечения

Так как патология может привести к опасным дыхательным и гемодинамическим нарушениям, то больных обычно определяют в интенсивную терапию.

Исследования показали, что при таких проблемах необходима искусственная вентиляция легких. Для улучшения состояния также назначают:

  1. Иммунотерапию. Больным назначают глюкокортикоиды в виде Метилпреднизолона, а также иммуноглобулины для внутривенного введения.
  2. Плазмаферез. В ходе процедуры кровь очищают вне тела пациента и возвращают обратно.
  3. Цитостатические препараты.
  4. Хирургическое удаление новообразований. Опухоль необходимо удалить, так как она запускает выработку антител, наносящих вред нервным тканям. Чем раньше будет удалена опухоль, тем быстрее будет побежден энцефалит.
  5. Антиконвульсивные препараты. Они помогают справиться с судорожным синдромом.
  6. Нейролептики. Их применяют для контроля дискинезий. Хороший эффект дает применение Пропофола и Мидазоламома.

Так как рецепторный энцефалит имеет некоторые сходства с герпетическим энцефалитом, до точного определения вида заболевания проводили лечение Ацикловиром.

Роль аутоиммунных антител

Антирецепторные антитела имеют важную роль в процессе развития болезни:

  • Антитела к NMDA-рецепторам обнаруживались после исследования больного в острой фазе заболевания. При снижении количества антител наблюдалась регрессия симптомов и выздоровление.
  • Такие медикаментозные средства, как Фенклидин и Кеиамин вызывают проявления, похожие на клиническую картину энцефалита.
  • Нередко у пациентов с таким диагнозом возникает центральная гиповентиляция – нарушение автономного контроля дыхания. Основной целью атаки для антител являются нервные клетки переднего мозга, который и повреждается при энцефалите. В результате у человека появляются аномалии работы дыхательной системы.
  • Гиперкинезы – непроизвольные движения, никак не связаны с эпилептическими припадками. Это легко доказать, используя для устранения симптома седативные препараты – при энцефалите они оказываются неэффективными.
  • Вирусная инфекция может послужить провоцирующим фактором болезни, но не является ее причиной. По результатам исследования крови и ликвора, а также биопсии мозговой ткани вирусные маркеры не были обнаружены.

Обобщая эти данные, можно утверждать, что ведущая роль в механизме прогрессирования анти-NMDA-рецепторного поражения мозга отводится аутоиммунной агрессии.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий